Proiect "Recuperare oncologica"

Inscriere in proiect
Date personale APLICANT:
NUME Prenume:
         (NUME cu litere mari spatiu Prenume - Nu folositi diacritice!)
*  
Date Personale:
 CNP: *          Varsta:          Sex: 
Date C.I.:
 Serie Nr.: *         Valabil pana la (zz.ll.aaaa):

Domiciliu:
 Domiciliul din CI este in Bucuresti?:

Viza de resedinta (zz.ll.aaaa)     De la :      Pana la:

*  		Domiciliul din CI:

Domiciliul Resedinta (Numai domiciliu din Bucuresti):
*  		Sector:  
Corespondenta:

*
*  		E-mail: (confirmati introducand inca o data)

 Telefon:  
*

Unitati medicale afiliate (selectati doar procedurile indicate de medicul curant)
1. -   - Kinetoterapie
2. -   - Drenaj limfatic
3. -   - Consiliere psihologica
4. -   - Nutritie oncologica
Aici trebuie sa incarcati documentele cerute: (max. 2MB !)
- se selecteaza fisierul cu "BROWSE", apoi "UPLOAD";
- aceeasi procedura pentru fiecare tip de document cerut;
- dupa ce ati completat toate datele, apasati "TRIMITE".
Vizualizare fisiere:
- Anexa 1 (Cererea solicitantului)

- Anexa 2 (Indicatia medicala)

- C.I. (Inclusiv verso cu viza de resedinta, daca e cazul)

  
    Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate conform GDPR (RGPD-UE) Nr. 679/2016 de catre ASSMB si procesatorul informatic in vederea derularii proiectului!
Informatii suplimentare gasiti AICI.
*  
    Sunt de acord cu termenii si conditiile reguamentului, pentru implementarea proiectului!
Informatii suplimentare gasiti AICI.
*  
    Sunt de acord cu privire la asumarea platii cheltuielilor care depasesc valoarea sprijinului financiar acordat prin proiect!
Informatii suplimentare gasiti AICI.
*  
    Sunt de acord cu privire la asumarea termenului maxim de 90 zile de la data primirii deciziei de aprobare, pentru efectuarea serviciilor si procedurilor medicale de care beneficiez in cadrul proiectului!
*  
    Sunt de acord cu privire la utilizarea sprijinului financiar acordat in cadrul proiectului, in completarea serviciilor si procedurilor medicale de acelasi tip decontate de Casa de Asigurari de Sanatate, de care solicitantul a beneficiat anterior eliberarii indicatiei medicale!
*  
    Sunt de acord sa primesc pe adresa de e-mail informatii despre proiectele in domeniul sanatatii desfasurate de ASSMB!
Verificare CAPTCHA:    
* - Campuri obligatorii

Cunoscand sanctiunile prevazute la Art. 322 si Art. 323 si Art. 326 din Codul Penal, aplicate faptei de fals si uz de fals, declar pe propria raspundere ca datele sunt corecte si complete!